交通事故中医疗费的非医保该由谁承担

机动车交通事故责任纠纷中医疗费的诉求中往往会涉及到一个争议,即“非医保用药”该由谁来承担?

非医保指的是在医保范围外的药品。实践中一般根据用药清单就可以计算出非医保的金额。如果在清单没有标明是否为非医保药品或相关比例的情况下,则可以申请非医保用药的鉴定。

在一起事故中如果伤者无责,肇事者全责的情况下,则与本次事故有关的损失由肇事者承担赔偿责任。很多驾驶员和车主认为车辆足额投保的情况下,所有的损失均应由保险公司承担,但殊不知伤者诉求中医疗费的非医保保险公司是不赔偿的。

保险公司非医保不赔偿的依据是:《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定:……保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实……第二十一条:被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实,对于符合规定的抢救费用,保险人员在医疗费用赔偿限额内支付,被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。

同时商业险中对于非医保不赔的依据也做了相关的约定《机动车综合商业保险条款》第二十六条:下列人身伤亡、财产损失和费用,保险人不负责赔偿:(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分;以及赔偿处理第三十六条 保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。根据上述规定可知对于非医保用药无论是调解还是诉讼保险公司主张的是不赔偿。

那么保险公司主张非医保不赔偿是否合理?

一、以伤者、肇事者及车主的立场,该主张不合理。理由如下:

1、保险公司提出的非医保不予赔偿的条款约定属于格式条款。关于非医保不予赔付的规定,伤者、肇事者及车主均不是专业人员,对于该类条款并不熟知。投保人在购买保险时已购买第三者险不计免赔,在签订保险条款时,保险人并未明确说明非医保用药不赔的情况下,投保人依照常理通常会认为事故发生后可以全部赔付的。另外,很多投保人在签订购买保险时未收到该条款,或者收到该条款但未签名确认,或者即使签收了但并未实际去阅读过该条款,并不清楚条款中加重被保险人义务的约定。因此,保险人对于免责条款未做提示或者明确说明义务,该免责条款无效,保险公司应当在保险额度范围内承担非医保用药。

2、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。而保险公司制定的保险条款属商业性的保险合同,保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,更何况在治疗过程中,无论侵权人还是被侵权人,对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。在治疗中应当以病人身体健康为主,不可能刻意去控制用药的范围,是否使用非医保药品只有专门医务人员才能决定。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围,超过医保用药范围的过错亦不在伤者、肇事者及车主。

二、以保险公司的立场,该主张合理。理由如下:

1、保险公司与被保险人之间建立的是保险合同关系。根据保险合同的约定,非医保不属于保险公司赔偿的范围。该免责条款虽然为格式条款,但免责条款在合同中已经采用了字体加粗、加黑或者标记其他颜色,以此来提醒投保人的注意,且投保人在投保及声明处签字确认已阅读知悉该条款,尤其是对免责条款已仔细阅读,理解该条款的约定并同意投保。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定,“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据上述规定,保险公司对于免责条款在作出提示或者明确说明的情况下,该条款产生效力,因此非医保不属于保险公司赔付范围。

2、对于许多驾驶员和车主而言非医保不赔是不合理的,但是一起事故中保险公司不赔付的金额占总赔款是极少的,大部分案件非医保占总赔款的比例都是在5%以下,因此在发生事故时保险公司已经替肇事司机和车主承担了大部分的赔偿责任。如果保险公司真的实现了“全保全赔”的情况下,必然会使得一部分驾驶员在驾驶车辆时抱有侥幸心理,不按交通法规规定驾驶车辆,抱着车辆已经足额购买保险,发生交通事故时也可以全赔的心理,驾驶车辆时降低警惕心,从而增加事故发生的风险。

三、实践中法院在处理非医保问题时的通常做法

1、非医保用药的金额确认的情况下,根据事故责任比例判决由原告方和驾驶员自行承担。

2、非医保用药的金额确认的情况下,且保险公司对于非医保不赔的约定充分举证证明后,根据事故责任比例判决由原告方和驾驶员自行承担。

3、非医保用药的金额确认的情况下,且保险公司对于非医保不赔的约定充分举证证明后,原告方在诉求中要求非医保用药在交强险医疗限额内优先赔偿的情况下,非医保1万元内仍由保险公司承担,超过1万元部分根据事故责任比例判决由原告方和驾驶员自行承担。

4、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定,保险人以被保险人的医疗支出超出被保险人支出的费用超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持。根据该条规定,法院判决非医保全部由保险公司承担。(关于这条规定有人认为仅适用于寿险保险合同纠纷不适用与财产保险合同纠纷)

结语:关于非医保保险公司是否该赔的问题,笔者更倾向非医保不应由保险公司承担。无论是从合同约定的角度来看还是从降低的事故发生的风险来看,非医保由伤者和肇事者根据事故责任比例承担更合理。当然保险公司在承保时也应当按规定的流程将保险免赔的事宜告知投保人,确确实实的让投保人清楚、明白免责条款,避免后续理赔时遇到不必要的误解。

擅长处理交通事故、人身损害侵权、合同债务、婚姻家事等民商事案件。咨询电话:13157511021。

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